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日志

 
 
 
 

阎荣科七十证治验案6 水肿  

2016-06-02 17:26:12|  分类: 偏方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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发表者:赵东奇   插图:花语百合

16 ★水肿★


  案一:五苓散证
  张某,女,7岁。素日饮食不节,加之玩耍坐卧于湿地,时已仲秋,闷热不减盛夏,其脾阳受困,由斯可见。
晨起,睑下肿如卧蚕,全身亦肿,小便减少,大便稀溏,纳谷不思,神疲嗜睡,舌淡嫩,苔薄白,脉缓无力。化验小便:尿蛋白++,红细胞++。
  观其脉症,知系脾虚湿盛。《素问?至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾虚则土不制水,致其泛滥成灾。
治当补中健脾,温阳化湿,即喻昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减:  
  党参10g白术10g茯苓10g桂枝3g泽泻10g茅根10g三剂
  忌盐及高蛋白食品。
  二诊:小便增多,水肿已散,胃纳增加。化验小便:蛋白一,红细胞+。
  原方三剂。  
  三诊:诸症悉已。尿常规检查已正常。因服药艰难,嘱其饮食起居予以调理。
  按:《素问?经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见肺、脾、肾三脏与水液代谢密切相关。本案为脾不运化,水湿泛滥,故予培土制水,砥柱中流,则水自可归川。且饮为阴邪,得阳始运,故用温药治之。然亦有阴虚水肿,如猪苓汤、济阴汤证者。不可不知也。
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案二:小青龙汤证
  邢某,男,58岁。体素康健,近因肾炎住院,治疗半月。水肿不退,血压170/110mmHg,尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒,继而头目水肿,渐及全身,至今肿势仍盛。胸满咳嗽,痰涎清稀,短气不得卧,腹中胀闷,饮食不思,大便不畅,小便不利,下肢不温。舌质淡红,苔白而腻,因臂掌皆肿,脉象难名浮沉,仅知缓而有力。
  观其脉症,此为风水。由肺失宣降,通调水道失职,致水气泛滥,为肿为喘。治当宣肺利水,求治水之上源。
拟:
麻黄10g杏仁10g紫苏10g大腹皮15g 白术15茯苓15g泽泻15g二剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊:肿势不退,仍胸满咳喘,痰多清稀,倚息难卧。
询知不汗出,恶寒发热,虽不甚剧,然自病以来始终未停。
苔仍白腻,脉象有力。
  综观脉症,本案言风水不若言支饮为妥,虽风水支饮,有如兄弟连襟,病因相近,皆由肺气郁闭,转输失权所致,然其病位、症状则相异也。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其治疗,仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等,本案外有表邪,内有水饮,显属小青龙汤证。拟:
  麻黄10g桂枝6g 白芍6g半夏15g干姜6g细辛6g五味子6g炙草4.5g一剂
  三诊:翌晨查房,患者喜形于色。谓药后汗出甚多,小便通利,水肿大减,顿觉呼吸畅快,咳喘减轻,可安卧床枕,知饥思食,查尿蛋白±。因微有寒热,原方再进一剂。
  按:水肿一证,多由肺、脾、肾三脏功能障碍,三焦气化失调所致。临床以脾不制水,肾失开阖为多见,肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法,既宣肺表散,复利水化饮,本不为错,何以不效?曰:本病起于外感风寒,因有水饮宿疾,致寒饮相激,发而为患。宣肺化饮,本属恰当,然处方化饮重、宣肺轻,帅弱将强,喧宾夺主,是以不效。且饮为阴邪,得阳则运,故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品,性皆甘淡,缺少辛温。
亦为不效之因。
 

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案三:小柴胡汤证
  李某,男,26岁,工人。长期饮食无规律,脾胃暗伤而不自知。某日夜班归来,眼泡浮肿,自视纤芥之疾,未予介意,继而水肿遍及全身,始就诊。诊断为急性肾炎。
住内科治疗,经抗感染、利尿等治疗,蛋白尿+++持续不降,要求会诊。
  水肿不盛,然压之凹陷。询知倦怠乏力,胸胁胀满,胃纳不馨,恶心欲吐,小便不利,大便二三日一行,口干。
口苦,不欲饮。舌淡红,苔薄白,脉象沉弦。
观其脉症,证属湿热蕴结,三焦决渎失职。而调三焦,司气化,莫过于小柴胡汤。拟:


柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g枳壳10g桔梗10g生姜10片二剂  
  忌盐、蛋肉等高蛋白食品。  
  二诊:水肿消退,胀满减轻,恶心不再。发热心悸,动则汗出,此正虚候也。原方加茯苓15g,黄芪15g,三剂。
  三诊:胃纳增进,胀满消失,二便正常,尿检蛋白阴性,时仍自汗。拟四君子汤加黄芪善后。并嘱饮食规律,勿饥勿饱。
  按:《素问,灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经,三十一难》云:“三焦者,水谷之道路。气之所终始也。”诸凡呕吐不食,下利便秘,二便不调者,皆系三焦失调。仲圣《伤寒论》230条云:“阳明病,胁下硬满。不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”是方可使上焦得通,津液得下,胃气和顺。本案仅服五剂即愈,足见其调和气机、通利三焦之功不同凡响。
 
案四:真武汤证
  郝某,女,11岁。晨起头面浮肿,未予介意,继续上学读书。逾五日,肿势益盛,其父陪同就诊。望其头面肿盛,肤色不红,二目炯炯,精神尚佳,舌淡红,苔薄白。
询知小便不利,四末逆冷,身不热,反恶寒。脉象沉缓。
化验小便:蛋白++,红细胞+。  
  小儿稚阳之体,形气未充,脏腑娇嫩,极易遭受邪气,侵袭。病前迁居新房,居室潮冷,寒湿之气乘虚而人,播伤脾肾,土不制水则水势泛滥,肾阳被淹而聚水为患。治当温肾阳,启胃关,崇土制水。真武汤可水中取火,鼓动肾阳以消阴翳,倘火旺土健,则水自可归川。拟:
  附子6g 白术15g茯苓10g 白芍6g生姜6片 二剂
  并嘱忌盐、肉蛋等高蛋白食品。  
  二诊:水肿减轻,仍四末发冷,身恶寒。舌淡红,苔薄白,脉沉缓弱。尿蛋白+。药已中病,法不可更。
  附子6g白芍6g白术15g茯苓10g生姜6片党参10g三剂
  三诊:尿蛋白一,水肿完全消退,身体一如往昔,患儿急欲上学,嘱原方再服三剂。  

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  案五:麻黄连轺赤小豆汤证
  刘某,女,24岁。水肿一年余,以面睑、,足跗较显,按之凹陷,晨起尤甚,胸腹憋胀,化验尿液正常。自诉健脾补肾、渗湿利水之剂多服无效。今面色有神,腰不酸痛。
纳便正常,知病不在脾肾。窃思,水湿代谢,多责肺、脾、肾三脏,脾肾无过,当寻水之上源。遂顺藤摸瓜,果有经常感冒,鼻塞,眼痒,咳嗽,多嚏等肺气不宣之状。《金匮要略,水气病脉证并治》篇云:“皮水,其脉亦浮,外证肘肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。”诊脉不浮反沉,乃肤肿脉陷故也,治当舍脉从症,宣肺利水。考开鬼门方,以越婢汤及越婢加术汤为首选,乃外有风邪,内有郁热之治方。本案不恶寒,不发热,口苦,舌苔黄腻,可知表邪不著而湿热较盛,如是则不若麻黄连轺赤小豆汤更为恰当。拟:
 麻黄10g连翘10g赤小豆30g茵陈30g桔梗10g桑皮15g杏仁10g茯苓15g三剂
  二诊:尿量增多,水肿、腹胀减轻,仍咳嗽,鼻塞。
效不更方,原方三剂。
  三诊:水肿消失,鼻时通时塞,肺气壅遏之症尚存,嘱守方续进三剂。
 
案六:六味地黄丸证
  《素问,水热穴论》云:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。”然临床须分肾阴肾阳,因肾阳虚弱,或肾阴亏损,皆可致关门不利,水饮内聚而见水肿。张锡纯亦云:“水肿之证,当详辨其阴虚、阳虚,或阴阳两虚。
阳虚者气分亏损,可单用重用黄芪;阴虚者,其血分枯耗,宜重用滋阴之药。”徐某,28岁,东曲农民,1980年8月12日初诊。两年前患急性肾炎,住本院治疗痊愈。近因农忙挥汗赶日,疲劳过度,致水脏不能制水而泛滥肌肤,初以面目为甚,后渐蔓延全身。尿检:蛋白++++,白细胞+红细胞++,管型++。诊断为慢性肾炎急性发作。患者不愿住院,求服中药治疗。  
  患者全身水肿,尤以头面为甚,腰困无力,头晕目眩,午后较甚,胃纳尚可,惟食后腹胀,大便一日一行,小便不利,口苦。舌尖红赤,苔薄黄,脉细弱。虽《金匮要略?水气病脉证并治》有“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”之说。然本案不恶寒发热,无鼻塞咳嗽,显非发汗所宜。头晕目眩,腰酸脉细,知系肾阴虚损,水饮泛滥。治宜滋阴补肾,清热利水。拟六味地黄汤加味:
  生地24g山药12g山萸12g丹皮10g茯苓10g泽泻10g车前子15g牛膝10g茅根30g三剂  
  忌盐及肉蛋食品。   
  二诊:小便增,腹胀减,水肿呈消退之势,口干渴。
时欲饮,舌脉同前,守方续服。  
  原方三剂。  
  三诊:头晕,腰困减轻,大便溏泻,日五六行,其腹不痛,为水饮外出,正复邪退之象;仍口渴思饮,动则气短,乃气阴并亏之候。拟:
  生地24g山药12g山萸12g茯苓10g泽泻10g黄芪30g苍术15g茅根15g车前子15g三剂
  四诊:尿检:蛋白++,红细胞+。白细胞+,管型++。
面瘦纹显,水肿完全消退,腰已不痛,口苦口渴亦轻,惟仍眩晕短气。阴津回复一分,病邪退却一分。滋阴清热,继续进之,并佐平肝潜降之品以除眩晕。拟:
  生地24g山药12g 山萸12g丹皮10g 白芍15g石决明15g龙牡各30g石膏30g龙胆草10g五剂
  五诊:眩晕、动则短气基本消失,精力充沛。尿检各项均正常。嘱服六昧地黄丸善后。

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